東京医科大学病院




原発性肝がん

1.分類

原発性肝がんには、主に肝細胞がん、胆管細胞がん、および二つが混ざった混合型肝がんがあります。肝細胞がんと混合型肝がんは肝炎ウイルスの感染に伴う慢性肝炎、肝硬変の患者さんに発生しますが、胆管細胞がんの発生と肝炎ウイルスはあまり関係がありません。

・肝細胞がん

肝臓の中の肝細胞から発生するがんです。肝細胞がんの約90%は、B型肝炎、C型肝炎ウイルスの感染が原因です。その他にもアルコール性肝炎、非アルコール性脂肪肝炎なども原因となります。男性に多く発生します。
血液検査では、「AFP」と「PIVKA-II」という腫瘍マーカーを測定します。PIVKA-IIが陽性の場合は肝がんである確率は高くなりますが、陰性でも肝がんと診断される方も多くいます。いずれの腫瘍マーカーも早期の肝がんでは陽性率が低いため、詳しい検査が必須です。

「肝臓の詳しい検査」 についてはこちら→

肝臓


・胆管細胞がん

肝臓の中の胆汁(たんじゅう)の通り道である「胆管」から発生したがんです。原発性肝がんの5%以下の頻度で、肝細胞がんとは異なり、肝炎ウイルスの感染とは関係ありません。男女比もほぼ同じです。
血液検査では、腫瘍マーカー「CEA」と「CA19-9」を測定します。CEAは大腸がん、CA19-9は膵がんなどでも高くなることがあるため、これらが陽性の場合でも、必ずしも胆管細胞がんということではありません。AFPは活動性の肝炎でも高い値を示すことがあるため、「肝臓の詳しい検査」が必要となります。

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胆管細胞がんの肉眼像同顕微鏡写真(病理所見)

・混合性肝がん

同一の腫瘍内に肝細胞がんと胆管細胞がんの両方のがんの成分が存在します。


2.治療

原発性肝がんの治療は、「肝細胞がん」と「胆管細胞がん・混合性肝がん」とでは一部異なります。


肝細胞がんの治療

肝細胞がんの治療には、主に外科治療(肝切除)、経皮的ラジオ波焼灼(しょうしゃく)療法(局所療法)、肝動脈塞栓療法(化学療法)という3つの選択肢があります。肝細胞がんは慢性肝炎、肝硬変の患者さんに発生することが多く、どの治療を選択するかは「肝細胞がん治療アルゴリズム(肝癌診療ガイドライン2009年版より)」に基づき、「肝障害度」と「がんの大きさと個数」で決定します。

肝がん

肝障害度

肝細胞がんは肝炎ウイルスの感染を伴っていることが多いため、肝臓がある程度障害されていることがほとんどです。また、転移性肝がんにおいても、主に大腸がんの術後に化学療法(抗がん剤)や分子標的薬の治療を行っていることがあるため、やはり肝障害を伴っている場合があります。肝障害度は主に「チャイルド・ピューの分類 」と「『原発性肝癌取扱い規約』における肝障害度」という2つの基準があります。


・チャイルド・ピューの分類

血清ビリルビン、血清アルブミンの濃度、腹水の有無、脳神経症状の有無、プロトロンビン時間の5つの項目でスコア化され、3段階で評価されます。Grade AとBが主に手術を含めた治療の対象になります。Grade Cの場合は、肝がんに対する一般の治療は行われず、肝移植の対象となります。

項目
スコア
1点
2点
3点
血清ビリルビン濃度
(mg/dl)
< 2.0
2.0~3.0
3.0 <
血清アルブミン濃度
(g/dl)
3.5<
2.8~3.5
< 3.0
腹水 なし
軽度
中等度
脳神経症状 なし
Grade1-2
Grade3-4
プロトロンビン時間 1~4秒延長 4~6秒延長 6秒以上の
延長

Grade A:5~6点  Grade B:7~9点  Grade C:10~15点  (各項目の合計点数)


・「原発性肝癌取扱い規約」における肝障害度

チャイルド・ピューの分類と類似していますが、インドシアニングリーン(ICG)15分停滞率という検査が加わります。5項目のなかで2項目以上が該当した肝障害度により、A、B、Cの3段階で評価します。ICG 15分停滞率とは、インドシアニングリーンという色素を注射し、15分後にどれだけ血中にその色素が残っているかを調べる試験です。

項目
スコア
A
B
C
血清ビリルビン濃度
(mg/dl)
< 2.0
2.0~3.0
3.0 <
血清アルブミン濃度
(g/dl)
3.5<
3.0~3.5
< 3.0
腹水
なし
治療効果
あり
治療効果
少ない
ICGR15(%)
< 15
15~40
40 <
プロトロンビン活性 80%超
50~80% 50%未満


肝障害度A・Bの患者さんの治療

肝障害度が決まると、次に腫瘍の数を診断します。腫瘍が単発(1個)の場合、多くは外科治療(肝切除)が選択されます。2、3個の場合は、腫瘍の場所や大きさによりますが、多くは外科治療(肝切除)経皮的ラジオ波焼灼療法(局所療法)が選択されます。4個以上では、多くは肝動脈塞栓療法(化学療法)が選択されます。


①外科治療(肝切除)

がんを手術により切除します。切除範囲は「がんの広がり」と「肝障害度」により決まります。手術前には「肝障害度」の評価を行い、多くの施設で「幕内基準」が使用されています。
腹水がないか、コントロール可能で、血清総ビリルビン値が2.0mg/dl未満の患者さんが対象となります。さらに前述したインドシアニングリーン(ICG)15分停滞率を参考にして、安全な術式が選択されます。がんの大きさや局在部位により、開腹または腹腔鏡により肝切除が行われます。

肝がん

外科治療の合併症

近年の肝切除術は術前の画像診断や手術道具の進歩により、安全性が飛躍的に向上していますが、すべての症例において合併症をゼロにすることはできません。肝切除後の主な合併症は3つあります。

1. 肝不全…
最も怖い合併症です。発生頻度は低いですが、重症化すると致命的になることがあります。
2. 後出血…
肝臓は血液の塊のような臓器であるため、手術直後に肝の切離面から出血することがあります。
3. 胆汁漏れ…
肝臓では一日500~800ml程度の胆汁が産生されるため、肝切離面や胆管と腸の吻合(ふんごう)部から胆汁が漏出することがあります。


②経皮的ラジオ波焼灼療法(局所療法)

体外から超音波でがんを観察しながら、皮膚から針状の器機をがんに穿刺(せんし)し、器械を作動させ熱を発生させます。2cm程度の肝細胞がんでは6分間、それ以上の大きさでは焼灼時間の延長や複数回の穿刺焼灼になることもあります。一般的には「腫瘍の大きさが3cm以内、腫瘍の数が3個以内」が適応範囲です。治療は局所麻酔下で行われ、外科治療と比べ患者さんへの負担が少ない治療です。頻度は低いですが、後出血や胆汁漏れが起こることがあります。


③肝動脈塞栓療法(化学療法)

TAE(ティーエーイー)またはTACE(テイス)と呼ばれることもあります。この方法では、足の付け根の動脈(大腿動脈)から細い管(カテーテル)を挿入し、がんに栄養を運んでいる動脈(栄養動脈)まで挿入していきます。栄養動脈が確認できたら、カテーテルの中に抗がん剤と油性の造影剤の混合液を注入します。その後ゼラチン状の細片を注入し、栄養動脈に栓をします。その結果、がんは抗がん剤と塞栓物質の血流遮断効果により、壊死を起こします。


肝障害度Cの患者さんの治療

肝障害の程度が重い肝障害度Cの患者さんは、手術や局所療法などの適応になりません。がんの数が1~3個で3cm以内の患者さんは、一定の基準を満たしている場合には肝移植の適応になります。また、その他の理由により肝移植の適応外となる患者さんは、内服薬の治療や、緩和医療すなわち直接がん巣を治療するのでなく、症状に応じた治療を行います。


肝細胞がんの経過観察

肝細胞がんのほとんどはB型・C型慢性肝炎や肝硬変から発生します。治療しても慢性肝炎や肝硬変が治るわけではありません。がんの発生母地はそのまま残るため、極めて高い頻度で治療後に新しい肝細胞がんが発生します(適切に治療されていても、新たながんができる)。肝細胞がんの治療後も、定期的に採血による腫瘍マーカー、超音波やCTなどの画像検査を受ける必要があります。「肝癌診療ガイドライン」では、「3~4カ月に一度の超音波検査と2つ以上の腫瘍マーカーの測定、6~12カ月ごとのCTまたはMRI検査」が推奨されています。また慢性肝炎や肝硬変が進行していないかのチェックも重要となります。
「肝細胞がん」の再発抑制のため、肝炎ウイルスの排除のための治療が有用な場合もあります。


胆管細胞がん・混合性肝がんの治療

外科治療、化学療法の2つの選択肢があります。胆管細胞がんの多くは単発(1個)です。もし複数のがん巣が発見された場合は、その1つが「原発巣」であり、残りは「肝内の転移巣」と考えられます。また胆管細胞がんは肝細胞がんとは異なり、しばしば肝臓周囲のリンパ節に転移することがあります。そのため、外科的に腫瘍を取り除く肝切除に加え、リンパ節も併せて切除する「リンパ節郭清」や、胆汁の通り道である「胆管」の切除が行われることがあります。
治療は肝細胞がんとは異なり、外科治療(肝切除)と化学療法(抗がん剤の全身投与)のいずれかが選択され、経皮的ラジオ波焼灼療法肝動脈塞栓療法(化学療法)、肝移植は行われません。